Jak je to s výskytem léčiv v pitné vodě v České republice?

Přibližně od roku 2002 se začaly v českých médiích objevovat zprávy o výskytu zbytků léčiv v pitných vodách. A jelikož spotřeba léčiv v ČR je vysoká, taková situace skutečně může nastat. Farmaceutické látky se pak do vody dostávají dvojím způsobem. Buď skrze lidský organismus, z něhož jsou vylučovány (především močí) jak zbytky léčiva, tak jeho metabolity, nebo jsou léky přímo splachovány do toalety. V obou případech ovšem končí v odpadních vodách a část z nich může projít procesem čištění a dostat se do řeky. A pokud je taková voda níže po proudu odebírána na úpravu pitné vody, mohou stopová množství těchto látek proniknout i do vody pitné.

Některé články jen přebíraly informace ze zahraničí, jiné se pouštěly do spekulací a pokoušely se i po této stránce hodnotit kvalitu vody v České republice - se závěrem, že léčiva včetně hormonů se běžně vyskytují také v tuzemských pitných vodách. Pomiňme nyní otázku, nakolik se jednalo o novinářské neumění, když autor např. zobecňoval nálezy z určitých rizikových lokalit na zcela odlišné podmínky, a nakolik se jednalo o úmysl, když autor zaměnil výsledky z odpadní vody za vodu pitnou a kdy článek byl zároveň otištěn v souvislosti s reklamou, např. na balené vody. Skutečností (výsledkem) je, že tyto "zprávy" vzbudily u části veřejnosti obavy.

Podíváme-li se na situaci v zásobování pitnou vodou v ČR, polovina je vyráběna z podzemních zdrojů a druhá polovina sice z vody povrchové, ale ve většině případů odebírané z chráněných vodárenských nádrží na horních tocích řek, kde je zatížení odpadními vodami nulové či minimální. I když tedy odborníci nepovažovali současný stav za rizikový, přesto si uvědomovali potřebu komunikace tohoto rizika veřejnosti nejlépe podložené monitorováním situace v ČR.

Proto se touto problematikou začal v rámci výzkumného projektu Grantové agentury ČR zabývat Státní zdravotní ústav a v letech 2009-2011 provedl první systematický screening léčiv v pitných vodách v ČR. Cílem bylo zmapování výskytu zbytků léčiv v pitných vodách a zhodnocení lidské expozice a z ní plynoucí zdravotní riziko. Účelem tohoto textu je stručně referovat o výsledcích studie

Metodika a výsledky studie

Pro screening bylo vybráno pět látek. U čtyř - naproxen, ibuprofen, diclofenac (vše protizánětlivé a antirevmatické přípravky) a carbamazepin (antiepileptikum) - se na základě nálezů ze zahraničí a struktury spotřeby léčiv v ČR jevil jejich pozitivní záchyt jako nejvíce pravděpodobný; pátou byla hormonálně aktivní látka 17a-ethinylestradiol (steroidní kontraceptivum), která má sice dosud nízký záchyt v pitných vodách, ale mediálně i mezi laiky je nejvíce diskutována. Pro stanovení byla použita metoda plynové chromatografie s hmotnostní spektrometrií s mezí stanovitelnosti (MS) na úrovni 0,5 ng/l, pro 17a-ethinylestradiol ve druhé a třetí etapě pak 2 ng/l.

Cílem první etapy vzorkování byl základní reprezentativní screening zahrnující všechny kraje ČR a hlavní vodovody tak, aby bylo dodrženo poměrné současné zastoupení zdrojů podzemní a povrchové vody. Bylo odebráno 65 vzorků pitných vod využívající jako zdroj surové vody povrchovou vodu (nebo vodu smíšenou s vodou podzemní) a 27 vzorků pitné vody z podzemních zdrojů, celkem 92 vzorků z 92 různých vodovodů. Vzorky byly odebírány od srpna do listopadu 2010 z kohoutků náhodně vybraných veřejných budov v distribuční síti. Ani v jednom vzorku nebyla nalezena koncentrace nad MS (0,5 ng/l) žádné ze sledovaných látek.

Ve druhé etapě byl odběr vzorků upravené pitné vody zaměřen na kritické lokality - úpravny vody, které využívají jako surovou vodu povrchovou vodu z dolních toků řek, zatížených odpadními vodami (20 lokalit), popř. úpravny, které v těchto místech neodebírají vodu přímo z toku, ale využívají břehovou infiltraci (3 lokality). Jen na čtyřech z těchto 23 lokalit byly všechny nálezy pod MS, v ostatních vodách byly nalezeny jedna až tři látky nad MS. Nejvíce záchytů bylo u ibuprofenu (12 v koncentračním rozmezí 0,7 až 20,7 ng/l, s mediánem na úrovni 2,0 ng/l), následováno carbamazepinem (8 záchytů v rozmezí 2,2 až 18,5 ng/l, s mediánem na úrovni 5,5 ng/l), naproxenem (5 záchytů v rozmezí 0,5 až 3,0 ng/l) a diclofenakem (2 záchyty na úrovni 0,6 a 3,9 ng/l).

Třetí etapa vzorkování byla zaměřena na ověření vyšších koncentrací nalezených ve druhé etapě a na ověření, zda se látky nalezené na výstupu z úpravny vody objevuje také v síti. Na některých místech se totiž voda dále míchá s vodou z podzemních zdrojů, navíc díky dezinfekci, která se u povrchových vod používá, dochází k oxidaci a částečnému rozkladu těchto látek. Vzorky byly proto odebírány jak na výstupu z úpravny, tak dále v distribuční síti. V této etapě bylo odebráno 15 vzorků vody z 8 různých vodovodů. V naprosté většině případů byly nálezy nižší než ve druhé etapě. Celkově u vzorků odebíraných ze sítě více než 100 vodovodů byl jen ve 3 případech zjištěn pozitivní nález - třikrát se jednalo o ibuprofen (0,5 - 1,2 ng/l), jednou o carbamazepin (4,0 ng/l). Koncentrace 17a-ethinylestradiolu byly ve všech vzorcích druhé a třetí etapy menší než mez stanovitelnosti (2 ng/l).

Co nálezy znamenají?
Z nepřítomnosti či velmi omezené přítomnosti pěti sledovaných látek v pitné vodě distribučních sítí nelze jistě činit závěry v tom smyslu, že ve vodě nemohou být žádné stopy jiných, zde nesledovaných léčiv. Nicméně vezmeme-li tyto látky jako indikátory, u nichž je - na základě informací ze zahraničí a údajů o spotřebě léků v ČR - vysoká pravděpodobnost záchytu, lze na základě výsledků usuzovat na to, že výskyt léčiv v pitných vodách ČR je buď velmi nízký (nedetekovatelný současnými analytickými postupy) nebo velmi málo pravděpodobný. Připomeňme také, že vzorkování bylo prováděno v obdobích roku s nižším výskytem srážek a tedy s nižším průměrným průtokem vody v tocích, kdy dochází v recipientech k menšímu ředění čištěných (i nečištěných) odpadních vod a kdy je opět vyšší pravděpodobnost výskytu těchto látek v surové vodě.

Metodika hodnocení rizik ze stopových expozicí léčiv není dosud ujednocená.Byly navrženy různé přístupy, které se liší především ve způsobu odvození bezpečné denní dávky. Nicméně, ať už použijeme ten či onen model výpočtu, z žádného dosud - pro zjištěné koncentrace námi sledovaných léčiv v pitných vodách v řádu max. jednotek nebo desítek ng/l - nevyplývá pro spotřebitele žádné známé zdravotní riziko. Absenci zdravotního rizika potvrzuje i nová monografie Světové zdravotnické organizace (WHO) věnovaná léčivům v pitných vodách, který vyšla v roce 2011 (ke stažení ZDE).

Přibližme si situaci ještě pomocí dvou příkladů. Vezmeme-li si nalezené maximum ibuprofenu (20,7 ng/l), člověk by při denní spotřebě 2 l vody musel pít tuto vodu cca 26 tisíc let (!), aby přijal dávku ibuprofenu odpovídající jedné tabletě (400 mg), což je minimální léčebná dávka, kterou nikdo nepovažuje za zdraví škodlivou a v ČR ji běžně a dobrovolně konzumují statisíce osob. Nebo pokud bychom porovnali expozici estrogenům z pitné vody (ten nejhorší zjištěný případ v zahraničí) s expozicí estrogenům z běžné diety (naše strava totiž přirozeně obsahuje určité množství estrogenních látek rostlinného i živočišného původu), např. z mléka, zjistíme, že denní expozice dětí estrogenům z pitné vody je stále asi 150 x nižší než expozice z půl litru vypitého mléka.

Závěr
Naše práce potvrdila předpoklad vycházející ze struktury zásobování pitnou vodou v ČR, kde je většina surové povrchové vody odebírána z chráněných vodárenských nádrží, že výskyt léčiv v pitné vodě tuzemských vodovodů je velmi vzácný, resp. velmi nízký a není spojen s žádným zdravotním rizikem. Přesto je užitečné spotřebitele o této problematice informovat, protože oni sami svým, mnohdy nerozumným užíváním různých léků a jejich nesprávnou likvidací (namísto odevzdání do lékárny jsou nespotřebovaná léčiva vyhozena do odpadu nebo spláchnuty do toalety) stojí na počátku tohoto problému. A i když se nejedná o riziko pro člověka, stopy těchto látek ohrožují vodní organismy žijící v povrchových vodách pod vyústěním čistíren odpadních vod.

Text byl zpracován v rámci projektu "Výskyt a zdravotní rizika zbytků humánních léčiv v pitných vodách" (Grantová agentura ČR, č. 203/09/1583).

Další podrobnosti k projektu a jeho výsledkům můžete nalézt ZDE.

MUDr. František Kožíšek, CSc., MUDr. Hana Jeligová
Státní zdravotní ústav, Praha