Ruská ruleta v Mexickém zálivu

V týdnech po výbuchu na ropné plošině Deepwater Horizon se politická debata rozpadla do předvídatelně stranických a často dětinských kategorií. Konzervativci tvrdí, že je to Obamova Katrina. Podle liberálů je zase ropná skvrna důkazem, že vláda by měla mít větší kontrolu nad průmyslem.

Skutečnou podstatou problému je však hodnocení rizik. Jsou to krvavé křižovatky, na nichž se složité technické systémy střetávají s lidskou psychologií.

Vrtání na jistotu

V uplynulých desetiletích jsme se stali závislými na stále se rozšiřující paletě spletitých technicky vyspělých systémů. Tyto hardwarové a softwarové systémy fungují jako vnitřnosti finančních trhů, energetických výzkumů, kosmického výzkumu, letecké dopravy, obranných programů i moderních výrobních závodů.

Tyto systémy, které nám umožňují žít tak dobře, jak žijeme, jsou příliš složité, než aby je jediný člověk mohl pochopit. Přesto se od jednotlivců den co den žádá, aby monitorovali zdraví těchto sítí, vážili rizika systémového selhání a přijímali odpovídající opatření na jejich snížení.

Pokud jsme se přitom o sobě něco dozvěděli, pak je to skutečnost, že lidé nedokážou zvlášť dobře měřit riziko a reagovat na ně, ocitnou-li se v situaci, která je příliš složitá na pochopení.

Především dělá lidem problémy představit si, že kombinace drobných selhání může vést ke strašlivým katastrofám. V jaderném komplexu Three Mile Island náhodou selhala ve stejném okamžiku série malých systémů. A právě vzájemná souhra zdánlivě drobných incidentů vedla až k nečekanému krachu celé soustavy.

Zadruhé mají lidé tendenci si na riziko zvyknout. Jak ve zprávě o katastrofě raketoplánu Challenger napsal fyzik Richard Feynman, představitelé NASA se postupem let naučili žít s malými selháními. Pokud vadné těsnění nezpůsobilo katastrofu posledně, pravděpodobně ji nezpůsobí ani tentokrát, říkali si.

Feynman to přirovnal k ruské ruletě. Úspěch v předchozím kole není dobrým ukazatelem úspěchu v kole následujícím. Když se však věci vyvíjejí dobře, lidé si podvědomě upraví definici přijatelného rizika.

Kultura mlčení

Zatřetí mají lidé sklon vkládat značnou víru do záložních systémů a bezpečnostních zařízení. Na přechodech zahyne více chodců než na neoznačených místech. Je to proto, že mají na přechodech falešný pocit bezpečí a s menší pravděpodobností se rozhlédnou na obě strany.

Na ropné plošině Deepwater Horizon se představitel společnosti Transocean podle všeho pokusil uzavřít debatu o bezpečnosti tím, že každému připomněl, že v případě nepředvídané události by je zachránil systém zabraňující úniku. Iluze bezpečnostního systému pak vedla zaměstnance k tomu, že se chovali bezstarostněji. Jak v roce 1996 napsal Malcolm Gladwell v eseji v časopise New Yorker: "Lidské bytosti mají zdánlivě elementární sklon kompenzovat nižší rizika v jedné oblasti podstupováním vyšších rizik v jiné."

Za čtvrté mají lidé tendenci doplňovat komplikované technické systémy obdobně komplikovanými strukturami řízení. Zdá se, že struktura velení na plošině Deepwater Horizon byla zcela zašmodrchaná - zástupci společností BP, Transocean a Halliburton byli beznadějně zamotaní v nejasných propletencích pravomocí a mlhavých definic toho, kdo za co nese konečnou zodpovědnost.

Za páté mají lidé sklon šířit dobré zprávy a zakrývat ty špatné. Každý chce být součástí projektu, který se vejde do rozpočtu, a nikdo nechce být zodpovědný za opak. Z vrtu nedaleko od Guadalupe Dunes v Kalifornii celá desetiletí setrvale vytékala ropa. Všichni zainteresovaní však přijali za svou kulturu mlčení - od dělníků "v první linii", kteří nechtěli přijít o práci, až po šéfy, kteří nechtěli pošramotit zisky.

A konečně platí, že lidé ve stejném oboru začínají myslet podobně, ať už mají roli dohlížitelů, nebo ne. Ovládnutí Úřadu pro správu nerostných zdrojů ropným průmyslem není v tomto směru typické, protože úřad byl tak jako tak nefunkční a zkorumpovaný. Ovládnutí myšlení je běžnější a hůře se vystopovává.

Deep Horizon, Lehman Brothers

V týdnech a hodinách vedoucích ke katastrofě na plošině Deepwater Horizon byli inženýři nuceni přijmout sérii rozhodnutí: jaký typ pažení použít, jak dlouho nechat cirkulovat a kdy z vrtu odstranit těžkou kapalinu neboli "bahno", jak interpretovat nejrůznější testy. Tato rozhodnutí byli nuceni přijímat bez jasného vědomí rizik a v prostředí, které zjevně vzbuzovalo přehnanou sebejistotu.

V uplynulých letech jsme byli svědky podobně katastrofálního hodnocení rizik u lidí z Fannie Mae, Lehman Brothers, NASA nebo CIA. Jak v roce 1996 napsal ve svém eseji již citovaný Malcolm Gladwell: "Vytvořili jsme svět, v němž je potenciál k technologické katastrofě zakomponován do struktury každodenního života."

Pro příští měsíce se tedy jeví jako důležité nesoustředit se pouze na mechanické způsoby, jak zvýšit bezpečnost vrtání, ale obecněji i na pomoc lidem při řešení potenciálně katastrofálních složitostí. Musí existovat způsoby, jak zdokonalit architekturu volby - jak lidem pomoci obrnit se proti plíživému riziku, falešnému pocitu bezpečí, skupinovému myšlení, ovlivněnosti dobrými zprávami i všemu ostatnímu.

A nejde tady jen o ropu. Je to výzva pro všechny lidi žijící v nezměrně složité technické společnosti.

David Brooks
Autor je komentátorem deníku The New York Times